CRACK, TÔ FORA. BIOQUÍMICA DO CRACK

 

CRACK, TÔ FORA.

BIOQUÍMICA DO CRACK

 

JOELSO PERALTA, Nutricionista, Professor, Palestrante, Mestre em Medicina: Ciências Médicas e Doutorando: PPG Farmacologia e Terapêutica - UFRGS.

Olá pessoal, tudo bem?

Crack é uma droga ilícita, criada na década de 70 e disseminada em meados dos 80, produzida a partir da cocaína. Entre 1984 e 1990, falava-se em "Epidemia de Crack". Não sabemos o número exato de usuários no Brasil, mas sugere-se 0,81% da população (mais de 370 mil usuários regulares) (https://www.icict.fiocruz.br/content/quantos-s%C3%A3o-os-usu%C3%A1rios-de-crack-no-brasil). Enfim, meu objetivo, aqui, é apresentar uma breve discussão bioquímica do crack, relacionada aos efeitos danosos à saúde. E, ao final, deixar três perguntas reflexivas.

 

CRACK: UMA BREVE HISTÓRIA

O crack é uma droga obtida da mistura da pasta-base de coca ou cocaína refinada, misturada com bicarbonato de sódio ou amônia e água. Seus efeitos psicoativos iniciam após 6 a 8 segundos (portanto, muito rápido) e duram 5 a 10 minutos (portanto, estimula nova procura, especialmente devido dependência química). O crack possui diferentes vias de administração: aspirada, fumada e injetada.

Ao fumar o crack (“cachimbo”), seu princípio ativo (cocaína) é absorvido pelos capilares pulmonares e segue pela corrente sanguínea, sendo distribuída por todo o corpo. Devido sua lipossolubilidade (ou seja, insolúvel em água), o crack atravessa a barreira hematoencefálica (BHE).

 

CRACK: MECANISMOS BIOQUÍMCOS

O crack/cocaína bloqueia os canais de sódio voltagem-dependente, exercendo efeito anestésico local, o que acaba interrompendo a transmissão dos impulsos nervosos. Além disso, o crack inibe a recaptação de dopamina (DA), serotonina (5-HT) e norepinefrina (NE) nos terminais monoaminérgicos no cérebro. Aliás, a hipótese monoaminérgica está implicada na depressão, ou seja, em pessoas sadias, 5-HT e DA (neurotransmissores) são liberados pelos neurônios pré-sinápticos e ligam-se em receptores pós-sinápticos. Estes (5-HT e DA), também podem ser recaptados e degradados por enzimas específicas. Pois bem, em pacientes depressivos, observamos redução dos neuroquímicos e bloqueios na recaptação, que são corrigidas com medicação.

Claro, na depressão existem outras vias sendo estudadas e, por isso, seria “muito errado” falar que “pode curar a depressão comendo bananas porque tem triptofano”, como já observei nas mídias sociais. Enfim, na depressão, estuda-se as alterações epigenéticas associadas ao estresse e alguns genes: NRC31, SLCA4, BDNF, FKBP5, SKA2, OXTR, LINGO3, POU3F1 e ITGB1. Ainda, existem estudos que apontam para a neuroinflamação ou imunoinflamação na depressão, onde são focos de pesquisa as citocinas pró-inflamatórias (IL-1b, IL-6 e TNFa) e o papel da micróglia e astrócitos. O eixo hipotálamo-hipófise-adrenal (HHA) tem sido frequentemente estudado, onde a hipersecreção de cortisol e outros glicocorticoides poderia elucidar alguns mecanismos na doença. Por que estou introduzindo a depressão? KEEP CALM, pois já vai entender.

Retomando o crack, sua dependência e vício tem relação com inibição no transporte de DA nas terminações nervosas mesolímbicas e nigroestriais, embora não podemos descartar outros desequilíbrios neuroquímicos (5-HT e NE).

Ainda falando em cérebro, o córtex pré-frontal (CPF) – uma das áreas de estudo em meu doutorado junto ao Programa de Farmacologia e Terapêutica da UFRGS – é a região mais prejudicada pelo uso da substância (crack). BAH, aproveitando, deixa-me contar uma pequena história sobre o CPF:

Phineas Gage, 25 anos, era um funcionário de uma ferrovia americana, sendo considerado um rapaz doce, sociável, amável. Em 1848, após uma explosão acidental no local de trabalho, teve seu córtex pré-frontal (CPF) destruído por uma barra de ferro. Ele não morreu e após muitas cirurgias, voltou ao convívio da sociedade. Todavia, ele estava totalmente diferente: antissocial, agressivo, inconsequente, rude. Quer dizer, o CPF modula e controla o comportamento humano ou social, o que nos permitem ser seres autônomos. Podemos tomar decisões e controlar nossas próprias vidas sob comando do CPF. Ainda, ele controla o comportamento emocional, que permite a relação interpessoal. Por fim, o CPF mantém à atenção, memória de trabalho, das habilidades cognitivas. Uma lesão nesta região causa distração, dificuldade de concentração, dificuldade para controlar impulsos, perda do senso de responsabilidade, perda de flexibilidade cognitiva e raciocínio. Enfim, prejudica o planejamento e a tomada de decisão, onde as pessoas perdem o julgamento moral, a tomada mais assertiva das situações e da resolução dos problemas.

Retomando o crack, ele “destrói” seu córtex pré-frontal (CPF), além de perturbar a química dos neurotransmissores (5-HT, DA e NE). Não esqueçam, ainda, que o CPF, especialmente o CPF dorsolateral, recebe fibras de todas as demais áreas do córtex e mantém comunicação recíproca com o sistema límbico (hipocampo, amígdala e hipotálamo). Em suma, caso não captou a mensagem: o crack vai “derreter” seu cérebro (em uma linguagem leiga, obviamente).

Agora, vamos falar dos efeitos sistêmicos do crack:

De forma sistêmica, a exposição à cocaína/crack causa agitação, insônia, alucinação, convulsão, hipertermia, hipertensão arterial, taquicardia, midríase (dilatação das pupilas), ansiedade, irritabilidade, depressão, psicose, paranoia, perda do apetite, rigidez muscular, comprometimento do sistema imunológico e depressão cardiorrespiratória, podendo conduzir ao óbito por morte súbita, eventos cerebrovasculares, isquêmicos ou hemorrágicos. E, para constar, estou apenas resumindo os efeitos sistêmicos.  

CRACK: COMENTÁRIOOS FINAIS E REFLEXÃO

Além dos danos mentais e físicos, não devemos negligenciar os danos sociais do uso do crack e cocaína, que afetam o trabalho, lazer, gestão financeira e convívio familiar, mas também se manifestam no roubo, violência, assassinato, suicídio, acidente de trânsito e viver na “marginalidade”. Não esqueçamos, também, o aumento nos casos de HIV/AIDS e outras doenças sexualmente transmissíveis em usuários de drogas ilícitas, incluindo cocaína e crack.

Neste sentido, deixo três perguntas, reflexões:

PRIMEIRO: os viciados em crack são criminosos ou pessoas doentes?

Não quero influenciar sua resposta (mas já influenciando, rs), lembre-se:  são inúmeros os motivos que levam uma pessoa a “cair” nas drogas, sendo eles baixa autoestima, fracasso na vida pessoal e financeira, influência de amigos (ou seriam inimigos?), bullying, problemas sociais e familiares, violência familiar e abuso sexual e, até mesmo, pura curiosidade ou predisposição genética. Portanto, não se limite em dizer que “Crocolândia é uma região zumbi”, vamos refletir mais profundamente.

SEGUNDO: quem produz e vende crack/cocaína é comerciante ou assassino?

Existem “Leis de Drogas” para quem importar, exportar, remeter, preparar, produzir, fabricar, adquirir, vender, expor à venda, oferecer, ter em depósito, transportar, trazer consigo, guardar, prescrever, ministrar, entregar a consumo ou fornecer, com pena de reclusão de 5 (cinco) a 15 (quinze) anos, pagamento de multa (R$ 500,00 a R$ 1500,00 por dia-multa), mas minha pergunta é mais profunda, pense bem antes de responder. 

Deixa-me complicar ainda mais sua reflexão: 1 g de cocaína vale R$ 6 a 25 (6 a 25 reais). O traficante compra por R$ 4 (4 reais) e revende por R$12 (12 reais), segundo algumas reportagens. Em outras reportagens brasileiras, 1 kg de crack custa 20 a 45 mil reais, dependendo da pureza. Em média, digamos assim, 30 mil/kg. Quanto fatura uma pessoa, traficando, comerciante, que possui 10, 15 ou 20 toneladas de crack? Faz o cálculo aí, lembrando que 1 tonelada = 1000 kg. 

Mesmo não tendo domínio bioquímico do assunto, será que o “comerciante”, traficante, não sabe que o crack/cocaína causa vício rapidamente e “destrói” completamente a vida de filhos, filhas, irmãos, irmãs, pais, mães, avós, amigos, colegas e sociedade em geral?

TERCEIRO, qual política efetiva para combate às drogas temos no Brasil e no Mundo? 

Aliás, e no Universo Conectado da Internet, onde facilmente se compra e vende qualquer droga, como funciona o combate? 

Será que uma campanha publicitária “Crack, tô fora” funciona?

 

Sugestões de leitura:

Rev Med Minas Gerais 2015; 25(2): 253-259 (doi: 10.5935/2238-3182.20150045).

Aletheia 42, set./dez. 2013.

Rev Assoc Med Bras 2012; 58(2):141-153.

Saúde em Debate. Rio de Janeiro, v. 37, n. especial, p. 12-20, dezembro 2013.

Toxins (Basel). 13;14(4):278, 2022 (doi: 10.3390/toxins14040278).

Rev Neurosci. 18;31(1):59-75, 2019 (doi: 10.1515/revneuro-2018-0118).

 

 Gostou? Compartilhe à vontade, desde que citado a fonte: Blog www.peraltanutri.blogspot.com do Prof. Joelso Peralta. Contato: @peraltanutri e jperaltanutri@gmail.com

L-ARGININA, L-CITRULINA, L-ORNITINA E NITRATO: EXISTEM EVIDÊNCIAS NO EXERCÍCIO E NO ESPORTE?

 

L-ARGININA, L-CITRULINA, L-ORNITINA E NITRATO: EXISTEM EVIDÊNCIAS NO EXERCÍCIO E NO ESPORTE?

 

JOELSO PERALTA, Nutricionista, Professor, Palestrante, Mestre em Medicina: Ciências Médicas e Doutorando: PPG Farmacologia e Terapêutica - UFRGS.

Olá pessoal, tudo bem?

Hoje vamos falar de vasodilatação de arteríolas e artérias do músculo esquelético em resposta à suplementação de L-arginina, L-citrulina ou nitratos (NO3). Quer dizer, funcionam ou não passam de propagandas exageradas e enganosas? Essa matéria será dividida em duas partes: mecanismo de ação e evidências científicas.

 

PARTE 1: MECANISMO DE AÇÃO

 

L-arginina é substrato da arginase no ciclo da uréia, onde forma ornitina e uréia. Ciclo da uréia é uma via metabólica de detoxificação da amônia (NH3), que ocorre no tecido hepático. Uréia é uma substância nitrogenada oriunda do catabolismo de aminoácidos das proteínas, sendo a principal forma de eliminação de aminogrupos dos aminoácidos, perfazendo 90% dos compostos nitrogenados na urina.

Peraí, você lembra do ciclo da ureia nas aulas de bioquímica?

Se não, deixa-me resumir:

Amônia (NH3) se combina com bicarbonato (HCO3-) para formar carbamoil-fosfato (CAP) pela carbamoil-fosfato sintetase 1 (CPS1). CPS1 é regulado pelo N-acetilglutamato (NAG). CAP se combina com ornitina para formar citrulina em uma reação catalisada pela ornitina transcarbamoilase (OCT). Em seguida, citrulina se combina com aspartato para formar argininosuccinato pela argininosuccinato sintase (ASS). Este, se cliva em arginina e fumarato pela argininosuccinato liase (ASL). Fumarato entra no ciclo de Krebs (ciclo dos ácidos tricarboxílicos ou ciclo TCA), enquanto que arginina segue para formar ornitina (que dá início ao ciclo) e ureia (que sai na urina).

Todavia, L-arginina também forma agmatina pela arginina descarboxilase ou, ainda, forma óxido nítrico (NO) pela óxido nítrico sintase (NOS). Agmatina tem sido estudada como possível neuromodulador (neurotransmissor) do sistema nervoso central (SNC), exercendo efeito antidepressivo. NO é um importante (se não o mais importante) fator de relaxamento derivado do endotélio (EDRF), quer dizer, um agente vasodilatador.

Na realidade, NO possui muitas funções no organismo em decorrência de suas propriedades anti-inflamatórias, anti-agregatórias, anticoagulantes e antioxidantes. É um “cara legal”, digamos assim. Você vai preferir um aumento de EDRF/NO do que aumento de endotelina-1 (ET1), que é um agente vasoconstritor quando pensa em saúde cardiovascular, evitando a aterosclerose.

O dinitrato de isossorbida (Isordil), usado para angina pectoris, libera NO. O citrato de sildenafila (Viagra) causa vasodilatação (relaxa os vasos sanguíneos e aumenta o fluxo de sangue) no pênis, pois libera NO. No exercício e no esporte, discute-se se a suplementação de L-arginina poderia provocar vasodilatação de arteríolas na musculatura esquelética, fornecendo nutrientes e oxigênio aos músculos solicitados durante o esforço físico, o que poderia reduzir a fadiga e aumentar a vasodilação (ou “bombeamento permanente”).

Para finalizar essa parte bioquímica, NO3- (nitrato) pode ser reduzir em NO2- (nitrito) e, em seguida, em NO (óxido nítrico). Além disso, um aumento de NO, via L-arginina, pode formar nitrosotiol (RS-NO) com auxílio de grupo tiol do N-acetilcisteína (SH-NAC). RS-NO forma guanosina monofosfato cíclico (cGMP), que possui efeito antiaterogênico. Por outro lado, NO também pode “fugir” para formar peroxinitrito (ONOO-). Quer dizer, ONOO- é formado pela combinação de NO com ânion superóxido (O2·-), sendo um poderoso oxidante de proteínas. Ainda, ONOO- pode protonar íon de hidrogênio (H+) para formar radical hidroxil (OH•), um poderoso oxidante celular.

Aí, vem a pergunta de interesse:

L-arginina poderia ter um efeito agudo sobre a dilatação do calibre dos vasos sanguíneos nos músculos submetidos ao esforço físico? E, ainda, L-arginina poderia aumentar as concentrações do hormônio do crescimento (GH) (efeito crônico), tendo um papel no desempenho atlético?

Bem, continue a leitura na Parte 2, logo abaixo.

 

PARTE 2: EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

 

EFEITO DA L-ARGININA SOBRE GH/IGF1

 

Estudo publicado em 1999 (doi.org/10.1590/S0004-27302007000400013) avaliou a vasodilatação e secreção do hormônio do crescimento (GH) com a suplementação de L-arginina intravenosa em 10 homens saudáveis e não encontrou qualquer benefício da suplementação sobre os parâmetros avaliados.

Em outro estudo, de 2005 (doi: 10.1016/j.ghir.2004.12.004), a L-arginina intravenosa, em 8 homens saudáveis, observou aumento na concentração de GH com pico iniciando em 30 e decréscimo após 60 minutos.

Todavia, em 2007 (doi.org/10.1590/S0004-27302007000400013), um estudo com humanos mostrou que a suplementação oral de L-arginina não aumentou GH, nem mesmo o fator de crescimento semelhante à insulina (IGF1).

 Já em ratos Wistar, um estudo publicado por Chiyoda et al. (2009) (doi: 10.6063/motricidade.5(4).166), a suplementação de L-arginina reduziu GH.

Vamos para 2014, onde um estudo (doi: 10.1123/ijsnem.2013-0106) mostrou que a suplementação de L-arginina não aumentou GH, IGF1 ou grelina.

Beleza, vejamos o que diz uma revisão sistemática com metanálise (portanto, elevado grau de evidência científica) de 2022 (doi: 10.1155/2022/8739289): a suplementação de L-arginina aumenta as concentrações de GH em indivíduos deficientes de GH. A deficiências de GH pode afetar o crescimento e estatura das pessoas, especialmente na faixa etária pediátrica e, portanto, a suplementação pode ter uma finalidade terapêutica de interesse. A secreção de GH pode ser maior quando arginina é combinada com outros aminoácidos (metionina, lisina e/ou histidina), porém em pessoas deficientes de GH.

Enfim, sob à “luz das evidências”, um possível efeito crônico da L-arginina sobre a síntese e secreção de GH/IGF1 no exercício e no esporte não possui comprovação científica. O exercício físico afeta a secreção de GH pela inibição na liberação hipotalâmica de somatostatina e estimulação na liberação do hormônio liberador de GH (GHRH) e grelina. Sua indicação para déficit pôndero-estatural é controverso, necessitando de estudos adicionais.

Será que existem evidências sobre a vasodilatação? Vejamos!

 

EFEITO DA L-ARGININA SOBRE VASODILATAÇÃO

 

Em 2011, um estudo (doi: 10.1123/ijsnem.21.4.291) avaliou o efeito da arginina alpha-cetoglutarato (AAKG) sobre o fluxo sanguíneo em 24 homens, fisicamente ativos, por 7 dias. Ao final do estudo, os pesquisadores concluíram que o aumento do fluxo sanguíneo foi associado ao exercício físico e não a suplementação de AAKG.

Já em 2012, um estudo (doi: 10.1139/h11-144) com 15 homens, ingerindo altas doses de L-arginina (6 g/dia) observou um aumento do fluxo sanguíneo muscular, mas sem qualquer aumento na força durante o treinamento resistido. Segundo os autores, seria muito prematuro recomendar tal suplementação como auxílio ergogênico.

Então, em 2014, outro estudo (doi: 10.3402/fnr.v58.22569) com 15 homens e mulheres, fisicamente ativos, usando 6 g/dia de L-arginina, não encontrou qualquer diferença sobre a insulina, GH/IGF1, vasodilatação ou desempenho esportivo.

Que decepção, não é mesmo?

Você “jurava” que aumentava GH e obtinha “bombeamento permanente”, não é mesmo? Pois é, os estudos não apoiam sua observação ou opinião pessoal. De certa forma, a suplementação com L-arginina foi perdendo força a cada estudo (“tapa na cara”) e, obviamente, a indústria dos suplementos esportivos tinham que promover outros candidatos à vasodilatação: L-citrulina e nitratos (NO3).

Então, vamos lá novamente:

Uma revisão sistemática e metanálise (elevado grau de evidência científica), publicado em 2020 (doi: 10.1249/MSS.0000000000002363), relata que a suplementação de nitrato (NO3) tem utilidade limitada como recurso ergogênico e mais estudos seriam necessários com validar sua utilização.

Outra revisão sistemática e metanálise de ensaios clínicos randomizados, publicado em 2021 (doi: 10.1186/s12970-021-00472-y), avaliou 59 estudos com uso de polifenois, arginina, citrulina e nitrato (NO3). Direto à conclusão: atletas podem se beneficiar com polifenois, mas não NO3, arginina ou citrulina.

Em outro estudo, publicado em 2021 (doi: 10.1007/s00421-021-04774-6), a suplementação de citrulina no desempenho atlético é incerta, pois a grande parte dos estudos tem metodologias inadequadas.

Já outra revisão sistemática, publicada em 2022 (doi: 10.3390/ijerph19020762), mostrou que nitratos (NO3) podem melhorar o exercício explosivo, mas não sabemos os efeitos em diferentes modalidades esportivas.

Enfim, novamente sob à “luz das evidências”, um possível efeito agudo da L-arginina, L-citrulina e NO3- sobre a vasodilatação, via formação de NO (óxido nítrico), não possui respaldo científico. E, antes que perguntem, não existem estudos sérios e com boa metodologia sobre a suplementação de L-ornitina (temos poucos trabalhos combinando ornitina com BCAA – aminoácidos de cadeia ramificada – e outros aminoácidos, mas não ornitina isoladamente).

 

CONSIDERAÇÕES FINAIS

No passado, as pessoas acreditavam que consumir L-arginina aumentaria NO (ou mesmo GH/IGF1) no exercício e no esporte, afinal arginina pode virar NO diretamente pela NOS (óxido nítrico sintase). Porém, as evidências esmagam nossas esperanças e destroem completamente as falácias dos “treinadores de campões” do Universos Fitness e, até mesmo, irritam as indústrias mulbilionárias dos suplementos esportivos. O exercício físico aumenta NO naturalmente na medida da necessidade (doi.org/10.4025/reveducfis.v23i3.11738) e, por isso, reduz o risco de hipertensão e aterosclerose. Talvez (e só talvez), os suplementos de L-arginina poderiam beneficiar pacientes cardiopatas, que realmente tem alguma deficiência na via de EDRF/NO com aumento de endotelina-1 (ET-1), mas estou apenas especulando. Da mesma forma, não existem evidências para indicação da suplementação de L-citrulina, L-ornitina e nitratos (NO3-).

 

Bom, pelo menos não existem risco à saúde, né Professor?

Peraí, não é bem assim.

A exacerbação das vias EDRF/NO pode favorecer a formação de espécies reativas de nitrogênio (RNS). Quer dizer, o NO possui uma dualidade de função: benéfica (vasodilatação, importante para saúde cardiovascular) e maléfica ou tóxica (forma-se peroxinitrito ou ONOO-). ONOO- é um poderoso oxidante de proteínas. Ainda, ONOO- pode protonar íon de hidrogênio (H+) para formar radical hidroxil (OH•), outro poderoso oxidante celular. Não existem fortes investigações neste sentido, que não é foco de interesse nos estudos relacionados ao esporte, mas é interesse nosso: professores de bioquímica aplicada à clínica. 

AHHH, para curiosidade: NO3- (nitratos) são encontrados em vegetais folhosos verdes e beterraba, enquanto que nitritos e nitratos de sódio são usados como conservantes alimentícios. Estes últimos são perigosos à saúde, pois se transformam em nitrosaminas associados ao câncer gástrico, por exemplo.

 

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INSULINA: HERÓI, VILÃO OU SIMPLESMENTE UM HORMÔNIO?

 

INSULINA: HERÓI, VILÃO OU SIMPLESMENTE UM HORMÔNIO?

 

JOELSO PERALTA, Nutricionista, Professor, Palestrante, Mestre em Medicina: Ciências Médicas e Doutorando: PPG Farmacologia e Terapêutica - UFRGS.

Olá pessoal, tudo bem?

Como professor de bioquímica, fico um tanto perplexo com a falta de conhecimento básico em bioquímica de alguns profissionais de saúde nas mídias sociais, que parecem adorar distorcer a realidade para ganhar likes e seguidores no Instagram. Por exemplo, vi alguns “Doctors” (médicos, mas não exatamente pessoas com doutorado) argumentar que insulina alta causa hipertensão arterial, acidente vascular cerebral (AVC), debilidade do sistema imunológico, obesidade, retenção hídrica e, até mesmo câncer. De acordo com “médicos influenciadores digitais”, insulina é um vilão! Além disso, relatam que insulina, esse grande vilão, só aumenta na presença de açúcares e farinhas refinadas. Pois bem, não posso deixar passar tais desinformações.

 

O que aumenta insulina?

O que aumenta o hormônio insulina (hiperinsulinemia), secretado pelas células beta pancreáticas, são alimentos, particularmente carboidratos (não apenas açúcares e farinhas) e alguns aminoácidos das proteínas (efeito insulinotrópico). Na presença de carboidratos, por exemplo, ocorre aumento da glicemia (hiperglicemia) e da insulina (insulinemia). Todavia, proteína também causa elevação da insulina, embora menos que carboidratos. Ou seja, são conceitos bioquímicos básicos do estado alimentado (estado pós-prandial).

Deixa-me exemplificar:

Um estudo randomizado investigou a coingestão de carboidrato com proteína sobre a síntese proteica muscular no pós-exercício de força (musculação), onde podemos extrair alguns dados interessantes para este post. Por exemplo, a administração apenas de proteína (Whey Protein Hidrolisado, WPH), na ordem de 0,3 g/kg de peso corporal por refeição (quer dizer: 0,3 g x indivíduo de 80 kg = 24 g de proteína), aumentou a concentração de insulina para 22 a 25 mUI/mL, corroborando com os dados de efeito insulinotrópico das proteínas. Quando administrado pouco carboidrato (0,15 g/kg/refeição, ou seja, 0,15 g x 80 kg = 12 g de carboidrato) e proteína (0,3 g/kg/refeição ou 24 g), a insulina subiu para 40 mUI/mL. Por fim, quando administração um dose maior de carboidratos (0,6 g/kg/refeição, ou seja, 0,6 g x 80 kg = 48 g de carboidrato) com proteína (0,3 g/kg/refeição ou 24 g) a insulina subiu acima de 80 mUI/mL (doi:10.1152/ajpendo.00135.2007).

Legal, não é mesmo?

A hiperinsulinemia é um destaque no Grupo 3 (alto carboidrato + proteína), embora discreta no Grupo 2 (baixo carboidrato + proteína) e não deixa de ocorrer no Grupo 1 (apenas proteína, sem carboidrato). Claro, no Grupo 1 não tivemos aumento da glicemia, pois WPH (Whey) não possui hidratos de carbono. O Grupo 3 temos os maiores níveis de glicemia quando comparado ao Grupo 2, obviamente. Existem outros dados interessantes neste estudo, que não cabem nesta matéria, mas resumidamente: consumir carboidrato com proteína no pós-treino imediato não promove ganhos adicionais sobre a síntese proteica muscular. Sim, você não precisa colocar dextrose, maltodextrina ou qualquer bebida glicídica no Whey Protein pós-treino se pensa em proteinogênese, exceto se busca “glicogenar” (aumentar os depósitos de glicogênio).

 

Quais são os valores de referência para insulina?

Os valores de referência para insulina, no jejum, devem ser bem baixos, afinal insulina é o hormônio do estado alimentado. Neste sentido, os valores oscilam entre 2,6 a 24,9 uUI/mL (5 a 12 mUI/mL para outros autores). Os níveis de insulina de jejum, em pessoas sem obesidade, variam de 5 a 7 mUI/mL; enquanto que pessoas com obesidade e diabéticos tem valores entre 13 a 19 mUI/mL (doi.org/10.1210/jcem.85.7.6661). Em minha prática clínica, as pessoas deveriam ter 3 e 7 mUI/mL de insulina no jejum.

 

Insulina é um grande vilão da boa saúde?

Não, não mesmo!

Em primeiro lugar, vejamos alguns efeitos bioquímicos da insulina:

Captação de glicose (via GLUTs), portanto, reduzindo a glicemia;

Formação de glicogênio (glicogênese hepática e muscular), portanto, reserva energética para o jejum e exercício físico;

Geração de energia (glicólise, seguido de ciclo de Krebs e cadeia respiratória);

Síntese proteica muscular (transaminação de aminoácidos e estímulo da via Akt/mTOR/p70S6K).

Quer dizer, leiam:

Murray et al. Harper: Bioquímica.

Ferrier & Harvey. Bioquímica Ilustrada.

Voet, Voet & Pratt. Fundamentos de Bioquímica.

Devlin. Manual de Bioquímica com Correlações Clínicas.

 

Em segundo lugar, o PROBLEMA NÃO É AUMENTAR INSULINA, mas, sim, a RESISTÊNCIA PERIFÉRICA À INSULINA.

 

O que causa resistência insulínica?

Vários fatores podem causar resistência periférica à insulina em tecidos-alvo: atividade aumentada da proteína tirosina fosfatase-1b (doi:10.1016/j.beem.2007.08.004); alterações no receptor tirosina quinase (RTK) e baixa atividade da fosfatidilinositol-3-quinase (PI3K) (doi:10.7150/ijbs.27173); falha na translocação de GLUT4 (doi:10.3390/ijms23031264); mas também obesidade, inflamação e aumento da resistina (doi.org/10.1016/j.abb.2021.108951).

A resistência insulínica também aparece na gravidez com diabetes gestacional (doi.org/10.1590/S0104-42302008000600006) e SOP - Síndrome dos Ovários Policísticos (doi.org/10.2217/whe.14.73).

 

O “Doctor” disse que insulina engorda, é verdade?

Pois então, seu “Doctor” está fazendo confusão!

Para engordar, você precisa de excesso calórico (balanço energético positivo ou superávit), onde a insulina apenas “abrirá a porta das células” para captação da glicose e demais nutrientes calóricos. A insulina é um hormônio (do grego ‘hormon’) e, como tal, excitam, estimulam, permitem uma atividade celular. No caso da insulina, sua função básica é promover a captação de glicose (efeito hipoglicemiante).

Então, INSULINA NÃO É VILÃO, TÃO POUCO SUPER-HERÓI, pois trata-se apenas de um hormônio! Simples assim!

Deixa-me explicar melhor:

Estudos com animais (camundongos e ratos Wistar) mostram que baixos níveis de insulina evitam obesidade. BAH, então elevados níveis de insulina engordam?

KEEP CALM (mantenha a calam), pois você não entendeu nada (rs).  

Beleza, vamos pensar:

Pessoal, por acaso somos Mickey Mouse ou animais de laboratório?

Aliás, estes animais comem pizza, xis, cachorro-quente, batata-frita, refrigerante e chocolate ou apenas ração comercial, controlada, com água potável?

Além disso, estes animais sofrem a ação dos ambientes obesogênicos que promovem e facilitam uma alimentação hipercalórica e hiperpalatável?

E, estes animais sofrem desilusões amorosas e descontam seu estresse emocional na comida (comer hedônico, comer emocional)?

Por fim, já observou o que ocorre com estes animais quando fornecemos uma “dieta de cafeteria”?

AHHH, mas no insulinoma engordamos, né Prof.?

Em humanos, o insulinoma (tumor de células pancreáticas que conduz à hipersecreção insulínica) pode acarretar ganho ponderal. Neste caso, a insulina favorece o acúmulo de triglicerídeos no tecido adiposo (lipogênese), enquanto inibe a mobilização de ácidos graxos dos adipócitos (lipólise).

Porém, pensa comigo:

Quantas pessoas você conhece que estão acima do peso (sobrepeso e obesidade) em decorrência de um insulinoma?

Quantas? Estou esperando em 3...2...1...

 

Enfim, se aceitarmos que insulina engorda (e não o excesso calórico), então também deveríamos aceitar que o cortisol é responsável pelo estresse e não um acidente, um trauma, uma desilusão amorosa ou a morte de um ente querido? Cortisol não seria apenas uma resposta fisiológica ao estímulo externo?

Se aceitarmos que insulina engorda (e não o excesso calórico), então os hormônios contra regulatórios (glucagon, cortisol e adrenalina) emagrecem e não a dieta de baixa caloria associado ao exercício físico? Hormônios emagrecem ou são produzidos na medida da necessidade frente aos estímulos externos?

Se aceitarmos que insulina engorda (e não o excesso calórico), afinal insulina é um hormônio anabólico, então a testosterona também deveria engordar porque é anabólica? Adolescentes e adultos jovens possuem elevados níveis de testosterona, então não deveriam estar todos obesos?

Enfim, o “Doctor” (ou Doctors) está confundindo “insulina engorda” com desbalanço na equação do equilíbrio energético (normal, né, pois não são nutricionistas).

Bem, agora que você entendeu isso, deixa-me complementar:

A insulina estimula a síntese de lipídeos (lipogênese) via proteína 1c de ligação do elemento de resposta aos esteróis (SREBP1c), bem como estimula acetil-CoA carboxilase (ACC) e ácido graxo sintase (AGS) no tecido hepático. Sendo assim, no excesso calórico (carboidratos, lipídeos e proteínas), formam-se triglicerídeos (TG) que serão encaminhados ao tecido adiposo via lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL) e, assim, você engorda.

Com base no texto acima, você ainda acha que insulina engorda?

Para finalizar, deixa-me trazer um bônus:

A insulina também pode interagir com hipotálamo, córtex pré-frontal dorsolateral, estriado ventral e hipocampo. Portanto, um excesso de insulina, decorrente da resistência insulínica, geralmente presente na obesidade e síndrome metabólica, pode perturbar as sinalizações de fome e saciedade, bem como a tomada de decisão frente à comida, mas aí são assuntos para outra matéria de minha autoria (sim, “textão”).

 

Uma dica: estudem bioquímica e sejam profissionais diferenciados no mercado de trabalho. Se precisar de ajuda, entre em contato comigo (jperaltanutri@gmail.com) para obter informações sobre aulas particulares, grupos de estudos, cursos e mentorias acadêmicas.

Compartilhe à vontade a matéria, desde que citado a fonte: Blog do Prof. Peralta (peraltanutri.blogspot.com).

CASO CLÍNICO COMENTADO: Hiperlipidemia com CPK elevado

 

CASO CLÍNICO COMENTADO:

Hiperlipidemia com CPK elevado

 

JOELSO PERALTA, Nutricionista, Professor, Palestrante, Mestre em Medicina: Ciências Médicas e Doutorando: PPG Farmacologia e Terapêutica - UFRGS.

Olá pessoal, tudo bem?

Hoje quero apresentar um estudo de caso clínico comentado, ou seja, com resposta completa. Vamos lá?

Paciente obeso, masculino, 53 anos, 89 kg, 1,70 m, advogado, sedentário, não fumante, não alcoolista, exibe os seguintes exames:

Glicemia: 98 mg/dL

Colesterol total (CT): 311 mg/dL

Triglicerídeos (TG): 412 mg/dL

Lipoproteína de baixa densidade (LDL): 128 mg/dL

Lipoproteína de alta densidade (HDL): 42 mg/dL

Creatina fosfoquinase (CPK): 62 U/L

 

Sua alimentação é hipercalórica, mas sem consumo de alimentos industrializados, processados e ultraprocessados. Foi introduzido atorvastatina (20 mg) e amitriptilina (10 mg) e vitamina D (4000 UI/dia), conforme recomendação médica. Ao repetir os exames, observa-se adequação nos valores de CT e TG, mas CPK passou para 380 U/L.

Com base nisso, qual possível causa no aumento de CPK (apenas 1 opção)?

 

a) Sedentarismo

b) Atorvastatina

c) Amitriptilina

d) Vitamina D

 

E aí, já sabe a resposta? Pensa um pouco mais antes de ler os comentários abaixo. Pensou? Beleza, vamos lá:

 

RESPOSTA COMENTADA

O paciente referido tem índice de massa corporal (IMC) em 30,79 kg/m2, portanto, Obesidade Grau I. Trata-se de um homem, com 53 anos, sedentário, que apresentou os seguintes exames (primeira análise), onde podemos acompanhar os valores de referência:

 

Glicemia em 98 mg/dL (normal: 65 a 99 mg/dL), portanto, quase entrando na classificação de intolerante à glicose (pré-diabetes);

Colesterol total (CT) em 311 mg/dL (desejável: < 200 mg/dL), portanto, hipercolesterolemia (que é fator de risco cardiovascular);

Triglicerídeos (TG) em 412 mg/dL (desejável: < 150 mg/dL), portanto, hipertrigliceridemia (que é fator de risco cardíaco);

LDL em 128 mg/dL (desejável: < 130 mg/dL), portanto, dentro da faixa de referência;

HDL em 42 mg/dL (desejável: > 40 mg/dL), portanto, aparentemente sem risco cardiovascular por HDL baixo;

Creatina fosfoquinase (CPK) em 62 U/L (referência 29 a 190 U/L).

 

Em suma, temos hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia, que são fatores de risco para doença cardiovascular. Com base nisso, seu médico prescreveu Atorvastatina (20 mg), que é uma Estatina, ou seja, uma classe de medicamentos capazes de baixar o colesterol no sangue por inibição da HMG-CoA redutase (hidroximetilglutaril coenzima A redutase). Essa enzima hepática converte HMG em mevalonato, que acaba gerando colesterol. Atorvastatina, portanto, não deixa formar colesterol no tecido hepático. Além disso, colesterol (COL) e triglicérideos (TG) seriam incorporados na VLDL (lipoproteína de muito baixa densidade), sendo direcionada ao sangue para distribuição periférica. Todavia, também ocorre menor exportação de VLDL, reduzindo COL e TG séricos.

O paciente também usa Amitriptilina (10 mg), que é um medicamento recomendado para o tratamento da depressão, ou seja, um antidepressivo tricíclico que aumenta a produção de serotonina (5-hidroxitriptamina).

Vitamina D (4000 UI/dia) foi prescrito como estratégia de prevenção da osteoporose, sendo uma vitamina lipossolúvel capaz a aumentar a calcemia (hipercalcemia), pois aumenta a absorção de cálcio intestinal. Para curiosidade, os níveis deficientes de vitamina D (25-diidroxicolecalciferol) encontram-se abaixo de 30 ng/dL (para outros autores: < 20 ng/dL) no exame de sangue. Neste sentido, estima-se que 1000 UI/dia, por 8 a 12 semanas, possa aumentar em 6 a 10 ng/dL os níveis da vitamina. Quer dizer, se deseja aumentar de 15 ng/dL para 25 ng/dL precisaria de 1000 UI/dia, mas se deseja aumentar para 35 ng/dL precisaria de 2000 U/dia, teoricamente. Os valores otimizados encontram-se entre 50 e 60 ng/dL (não havendo necessidade de > 100 ng/dL). Por fim, a dose máxima que um profissional nutricionista pode prescrever é 4000 UI/dia.

A alimentação do paciente não era péssima, na realidade, com uma boa seleção de alimentos saudáveis, embora hipercalórica. Ele não consumia, por exemplo, alimentos industrializados, processados e ultraprocessados. Claro, para “engordar” precisa que o consumo calórico (por exemplo, dieta) supere o gasto calórico (por exemplo, atividade física), como observamos neste estudo de caso.

Mas, lembre-se, não é tão simples assim. Como assim, professor?

Bem, existem muitas variáveis do consumo e gasto energético. Por exemplo, no consumo calórico devemos considerar o cardápio diário, cardápio do final de semana, ato de beliscar entre as refeições, ingestão de bebidas alcoólicas e utilização de recursos ergogênicos nutricionais (suplementos esportivos). As variáveis do gasto calórico são: taxa metabólica basal (TMB), termogênese da dieta, nível de atividade física, composição corporal do indivíduo e sua idade.

Voltando ao estudo de caso:

Após reavaliação e novos exames, o perfil lipídico, agora, está ótimo (dentro dos valores de referência), mas CPK passou de 62 para 380 U/L. Os níveis elevados de CPK estão associados a lesão, injúria, pois a enzima intracelular vazou ao meio extracelular. Lembre-se, CPK é um marcador bioquímica de lesão muscular.

Pois bem, o que aumentou grandemente CPK (62 para 380 U/L) neste paciente?

Vamos analisar as opões:

 

a) Sedentarismo: não pode ser, pois justamente uma das causas de CPK elevado é o exercício físico extremo, exaustivo, intenso, como ocorre em alguns atletas.

b) Atorvastatina: aqui está a resposta, pois as Estatinas, incluindo Atorvastatina, aumentam CPK em 2 a 3 vezes acima do normal. Qual motivo? Já explicarei, segura aí.

c) Amitriptilina: não tem relação com CPK elevada, ou seja, entre os possíveis efeitos adversos da medicação está o aumento de peso, mas não lesão muscular.

d) Vitamina D: a suplementação não altera os níveis de creatina ou fosfocreatina intramuscular, tão pouco causa lesão muscular com extravasamento de CPK.

 

Por que Atorvastatina aumenta CPK?

Existem algumas possibilidades, sendo a mais provável inibição da coenzima Q10. Quer dizer, Atorvastatina inibe HMG-CoA redutase, que reduz mevalonato e colesterol. Porém, mevalonato também dá origem à Q10, que tem sua síntese prejudicada. Esse fato perturba a integridade da membrana celular (sarcolema), favorecendo a lesão muscular (rabdomiólise). Além disso, a queda do poder antioxidante (Q10) promove apoptose (morte celular programada) do músculo e prejudica a cadeia respiratória mitocondrial, que necessita de ubiquinona (Q10). Também se acredita que o transporte de íons (cloreto), devido prejuízos na membrana, facilitem a lesão e aumento do CPK (desbalanço hidroeletrolítico).

 

Gostaram? Peraí, um BÔNUS para vocês:

 

Lembre-se que 90 a 95% (outros autores: 98%) da CPK total encontra-se no músculo esquelético. Portanto, precisamente estaríamos falando de CPK-MM e não CPK-MB (cardíaca) ou CPK-BB (cérebro).

Os valores de referência para homens é de 29 a 190 U/L, enquanto que para mulheres é de 24 a 166 U/L. Valores aumentados sugerem lesão e deve ser investigado, mas entre 500 e 1000 U/L são preocupantes. Valores acima de 10.000 ou 15.000 U/L confirmam forte lesão muscular. A lesão muito grave são valores iguais ou superiores a 20.000 U/L.

Além do histórico clínico e CPK, existem outras maneiras de investigar a lesão muscular: LDH (lactato desidrogenase), 3MH (3-metilhistidina), troponinas, eletromiografia, biópsia muscular e, alguns casos, testes genéticos.

 

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