AVALIAÇÃO HORMONAL NA
PRÁTICA ESPORTIVA: O QUE SOLICITAR?
Prof. Me. Nutr. Joelso Peralta
Em 1945, o livro “The Male Hormone” (O Hormônio Masculino), de Paul de Kruif,
aumentou as esperanças e expectativas das pessoas em relação ao uso de
esteroides anabolizantes sintéticos, que parece ter sido um grande marco para a
popularidade destes agentes farmacológicos. O uso de esteroides
anabólico-androgênicos (EAA) no esporte não se limita ao levantamento de pesos
e fisiculturismo, onde se observa de forma generalizada em todas as modalidades
esportivas. Nas academias de ginástica e musculação, tanto no Brasil, como em
outros países, também observamos o uso de esteroides anabolizantes para aumentar
grandemente a massa muscular e reduzir a adiposidade. Atualmente, com as
inúmeras discussões sobre a Terapia de Reposição Hormonal (TRH) e estratégias
antienvelhecimento e longevidade, o hormônio testosterona está cada vez mais
famoso. Contudo, este é o único hormônio que o profissional de saúde, incluindo
nutricionista, pode solicitar para uma avaliação hormonal na prática esportiva?
Certamente que não e, nesta postagem, vou dar uma visão geral da solicitação de
exames laboratoriais na prática esportiva com ênfase na endocrinologia.
O
COMEÇO DE TUDO
Em toda a história da humanidade sempre houveram
padrões de beleza estabelecidos pela época e por que agora seria diferente?
Entretanto, vejo uma importante diferença: um alcance absurdamente maior de
medicações, suplementos esportivos e cirurgias para modificar radicalmente o
corpo. Claro que o conceito de beleza é algo subjetivo, localizado, histórico e
relacional, mas certamente os transtornos alimentares e de imagem corporal
também sempre estiveram presentes entre os seres humanos. Os transtornos
alimentares são síndromes comportamentais caracterizadas por inadequações no
padrão e no comportamento alimentar, distorção e insatisfação da imagem
corporal que pode afetar a vida de relação e, muitas vezes, é acompanhada por
práticas inadequadas e exageradas de atividades físicas, dietas restritivas,
uso de produtos dietéticos e medicações sem recomendação profissional e, em
alguns casos, indução do vômito.
Neste sentido, destaca-se a dismorfia muscular ou
vigorexia, que é um distúrbio da imagem corporal caracterizado pelo aumento
exagerado da massa muscular e o uso indiscriminado de agentes farmacológicos. A
obsessão com a atividade física e o desenvolvimento da musculatura geralmente é
observado em adolescentes e adultos jovens, mas atualmente parece não
diferenciar entre os sexos (homens e mulheres) em decorrência da valorização do
Universo Fitness e forte apelo midiático do “corpo perfeito”.
Enfim, frente à eterna insatisfação da raça humana
quanto à composição corporal, fortalecida pela mídia do “corpo perfeito”,
chegamos à testosterona. No ano de 1935, a testosterona foi sintetizada e
isolada, sendo caracterizado quimicamente por Ruzicka e Weltstein, o que
permitiu a obtenção do prêmio Nobel de Química em 1939. Ainda em 1939, ocorreu também a primeira descrição no
boletim da Organização Mundial de Saúde (OMS) sobre os hormônios sexuais, onde
se destacava as alterações psicológicas e o aumento do desempenho atlético. Em
1956, o Dianabol (metandrosterona) foi criado pelo Laboratório CIBA e
difundiu-se entre os levantadores de peso, onde em poucas semanas se observa um
aumento da força e do volume muscular (cabe destacar que, posteriormente, o
medicamento foi descrito como extremamente hepatotóxico). A partir daí, em
todos os Jogos Olímpicos ouvimos falar de testes antidoping e atletas sendo
banidos de suas modalidades esportivas pelo uso ilícito de drogas. Como
exemplo, destaca-se as Olimpíadas de Seul, na Coréia, em 1988, onde Ben
Johnson (Ben Sinclair Johnson, velocista canadense nascido na Jamaica) quebrou o
record na corrida de 100 metros rasos (9,79 segundos), tornando-se o homem mais
rápido do mundo e, em seguida, foi pego no Doping pelo uso de estanozolol. Johnson,
então, foi suspenso do atletismo por 2 anos. Mas alguns atletas acreditam (e
não aprendem com os próprios erros) que o treinamento e dieta seriam insuficientes
para atingir suas pretenções no esporte e, em 1993, em Montreal, Johnson foi
pego novamente no teste antidoping e agora banido definitivamente do esporte. Cabe lembrar que o record mundial atual nos
100 metros rasos pertence ao velocista jamaicano Usain Bolt (Usain St. Leo
Bolt) com o tempo de 9,58 segundos em Berlim (2009), que disse logo após
vencer: “Sempre há limites. Eu não conheço os meus”.
E, realmente, não há limites para o sucesso para muitos indivíduos
(atletas amadores e profissionais) que culminou com uma verdadeira epidemia de
esteroides anabolizantes no esporte, onde o Comitê Olímpico Internacional (COI)
foi obrigado estabelecer um Comitê Médico para banir certos tipos de drogas no
esporte através de Testes Antidoping. Todavia, um grande número de coquetéis
orais e injetáveis já estava invadindo as academias de ginástica e musculação
em todo o mundo e, novamente, sem limitações. Em 1990, os esteroides
anabólico-androgênicos (EAA) haviam se expandido para todos os esportes (natação,
ciclismo, esqui, voleibol, handebol, basquetebol, futebol, levantamento de
peso, fisiculturismo, entre outros) e, certamente, também inspirou uma mudança
drástica e de curto prazo nos corpos de muitos adolescentes e adultos não
atletas nas academias de ginástica e musculação. Neste sentido, cabe a
pergunta:
ADOLESCENTES E ADULTOS ESTÃO ABUSANDO DE ESTEROIDES
ANABOLIZANTES POR FINS ESTÉTICOS?
De acordo com Dr.
Harrison G. Pope, médico psiquiatra, professor de Harvard e autor do livro “O Complexo de Adônis: a obsessão masculina pelo corpo”, a
resposta seria “SIM”. Segundo Dr. Pope, os esteroides anabolizantes estão entre
as drogas mais polêmicas do mundo, altamente criticada e pobremente entendida.
O Dr. Pope ainda relata que o uso de esteroides anabolizantes é um dos
comportamentos humanos mais secretos que existem, pois as pessoas que usam
simplesmente não admitem seu uso. Quer dizer, milhões de pessoas já usaram e,
até mesmo, aqueles que menos suspeitamos. O médico psiquiatra finaliza: o uso
de esteroides anabolizantes está aumentando e eles não vão desaparecer tão
cedo.
Se isso for verdade (e parece que sim), então, cabe
outra pergunta:
QUE
EXAMES LABORATORIAIS VOCÊ, PROFISSIONAL NUTRICIONISTA, PODERIA SOLICITAR PARA
UMA AVALIAÇÃO HORMONAL NA PRÁTICA ESPORTIVA?
Em primeiro lugar, a regulamentação da solicitação
dos exames laboratoriais necessários ao acompanhamento dietoterápico pelo
nutricionista está estabelecida na Lei Federal nº. 8.234/1991, art. 4º., inciso
VIII. Quer dizer, o profissional nutricionista pode solicitar exames
laboratoriais ao seu paciente, incluindo avaliação hormonal.
SE O NUTRICIONISTA PODE SOLICITAR EXAMES
LABORATORIAIS, ENTÃO POR QUE OS PLANOS DE SAÚDE ESTÃO RECUSANDO OS PEDIDOS?
Boa pergunta, não é mesmo? E vamos atrás da
resposta. A Lei Federal nº. 9.656/1998, que dispõe sobre planos e seguros de
assistência à saúde, no art. 12, faculta a oferta, a contratação e a vigência
dos produtos definidos no plano-referência com a exigência do inciso I, alínea
“b” de que a cobertura de serviços de apoio diagnóstico, tratamentos e demais
procedimentos ambulatoriais, sejam solicitados pelo médico assistente. A
exigência estabelecida vale para todos os profissionais de saúde, inclusive
para o médico, que também depende da autorização do médico “auditor” do plano
de saúde que autoriza ou não os procedimentos.
E AGORA, COMO PROCEDER QUANTO A SOLICITAÇÃO DE EXAMES
LABORATORIAIS PELO PROFISSIONAL NUTRICIONISTA?
Já que a situação acima demonstra uma problemática
(bastante comum nos dias atuais), o profissional nutricionista deve-se basear
no valor de seu conhecimento, frente aos demais profissionais de saúde e
“pseudossábios”, para exercer sua solicitação de exames
laboratoriais. Neste sentido, conseguirá demonstrar a necessidade da
solicitação de exames para o acompanhamento dietoterápico, especialmente na
área desportiva desde que justifique sua solicitação. Em outras palavras,
devido à divergência estabelecida, o Conselho Regional de Nutrição da Segunda
Região (CRN2, www.crn2.org.br) sugere que o nutricionista acrescente ao pedido
do exame uma justificativa técnica fundamentada que explicite a sua necessidade
para a avaliação nutricional e acompanhamento do paciente, que ofereça
elementos para a deliberação do auditor do plano ou seguro de saúde quanto à
autorização dos mesmos (não que eu concorde com essa necessidade de
justificativa, pois não vejo outros profissionais de saúde justificando suas
ações profissionais que são inerentes da própria profissão, mas fazer o quê).
Tendo isso em mente, agora podemos responder a
pergunta:
QUE
EXAMES LABORATORIAIS O NUTRICIONISTA PODE SOLICITAR PARA UMA AVALIAÇÃO HORMONAL
NA PRÁTICA ESPORTIVA?
O Comitê Olímpico Internacional (COI) sugeriu que
uma avaliação periódica em atletas de elite deveria incluir o hemograma
completo, as plaquetas, a glicemia, a creatinina, o ionograma (sódio, cloro,
potássio, magnésio e cálcio), o perfil lipídico (colesterol total, LDL, HDL e
triglicerídeos), aspartato aminotransferase (AST ou GPT, transaminase
glutâmico-pirúvica) e alanina aminotransferase (ALT ou GOT, transaminase
glutâmico-oxaloacética), creatina fosfoquinase (CPK), o ferro e a ferritina
(Maria João Cascais. Exames laboratoriais em medicina esportiva. Rev Medicina
Desportiva Informa 4(2): 25-27, 2013). Cabe lembrar que o hemograma completo
deve incluir a séria vermelha e branca. Quanto a série vermelha temos os
eritrócitos (valores de referência para homens: 4,5-6,1 milhões/mm3;
mulheres: 4,0-5,4 milhões/mm3), a hemoglobina (homens: 12,8-17,8
g/dL; mulheres: 11,3-16,3 g/dL), o hematócrito (homens: 40-54%; mulheres:
36-48%) e os índices hematimétricos, a saber: volume corpuscular médio (VCM:
80-100 fl), hemoglobina corpuscular média (HCM: 27-32 pg), concentração de
hemoglobina corpuscular média (CHCM: 32-36 g/dL) e red cell distribuition width
(RDW: 12-16%). Para séria branca temos os leucócitos (4.000-10.000/mm3),
os neutrófilos (47-71%), os eosinófilos (1-6%), os linfócitos (18-48%), os monócitos
(3-10%) e os basófilos (0-2%). Seria interessante, também, observar o
plaquetograma (plaquetas: 100.000-450.000/mm3).
É igualmente importante lembrar que a avaliação da CPK
possui três isoformas: CPK-MM (músculo esquelética: 98-100%), CPK-MB (músculo
cardíaco: 0-3%) e CPK-BB (tecido cerebral: 0%). Embora não descrito no quadro do
Comitê Olímpico Internacional (COI), poderíamos adicionar à seleção de exames laboratoriais:
lactato desidrogenase (LDH: até 190 U/L), gamma glutamil-transpeptidase (GGT – homens:
2-30 U/L; mulheres: 1-24 U/L) e bilirrubinas (total: 0,3-1,0 mg/dL; direta:
0,1-0,3 mg/dL; e indireta: 0,2-0,7 mg/dL).
O informativo de Maria João Cascais (Rev Medicina
Desportiva Informa 4(2): 25-27, 2013), já destacado anteriormente, também salienta
a solicitação de exames adicionais nos esportes de contato (por exemplo, lutas)
para detecção de hepatite A, B ou C. Quer dizer, para vírus da hepatite A (HAV)
solicita-se anti-HAV IgM e anti-HAV IgG. Para hepatite B (HBV) incluem HBsAg e
anti-HBc. Finalmente, para hepatite C (HCV) solicita-se anti-HCV.
Mas, vamos ao que
interessa neste post: avaliação hormonal na prática esportiva. Neste sentido, o
mesmo informativo de 2013 faz menção à solicitação de exames laboratoriais
específicos para mulheres atletas, onde deve ser solicitado o hormônio
folículo-estimulante (FSH), o hormônio luteinizante (LH), o estradiol (E2), a progesterona,
a leptina e a relaxina. Os hormônios LH e FSH possuem muitos valores de
referência dependendo das fases do ciclo sexual mensal (ciclo menstrual) em
mulheres, bem como durante a gravidez ou mesmo com o uso de contraceptivos. Da mesma
forma ocorre com o estradiol (E2) em mulheres menstruando normalmente (fase
folicular e lútea), metade do ciclo menstrual e no período pós-menopausa. Cabe lembrar
que homens adultos também possuem LH, FSH e E2, embora com valores distintos
das mulheres. Já a progesterona é o hormônio da gravidez, ou seja, que prepara
o corpo das mulheres para uma possível gestação. Por fim, leptina (produzido
pelo tecido adiposo e placenta) é um hormônio que controla a saciedade e o peso
corporal, enquanto que relaxina (produzido pelo corpo lúteo e placenta) tem
ação nas articulações pélvicas relacionados ao parto.
José Bento e colaboradores,
através do livro “Testosterona, Energia e Saúde: descubra como a reposição
hormonal pode restaurar o equilíbrio e transformar a vida de homens e mulheres”
(2014) também trouxe uma abordagem para a solicitação de exames laboratoriais
para uma avaliação hormonal em homens, que incluem: testosterona total e livre
(podendo recorrer à testosterona salivar), albumina e/ou globulina de ligação
dos hormônios sexuais (TEBG/SHBG), índice de aromatase (AROM), desidroepiandrosterona
(DHEA) e DHEAS (sulfato), diidrotestosterona (DHT), estradiol (E2), hormônio
luteinizante (LH), hormônio folículo-estimulante (FSH) e cortisol.
Todavia, se pensarmos na reposição hormonal
masculina, associado ao Distúrbio Androgênico do Envelhecimento Masculino
(DAEM) ou Partial Androgen Deficiency in the Aging Male (PADAM) – popularmente
conhecido como Andropausa –, a Dra. Odilza Vital, no IX Simpósio Internacional, VIII Congresso
Brasileiro e V Congresso Iberoamericano de Medicina Antienvelhecimento (Rio de
Janeiro, 2010), destacou os itens necessários para reposição hormonal destes
homens: exame clínico completo, toque retal, avaliação do
estado emocional, avaliação do desempenho sexual, hemograma, glicemia, perfil
lipídico, enzimas hepáticas (TGO/TGP), ácido úrico, uréia, creatinina, PSA
total e livre, estradiol (E2), testosterona total e livre, SHBG, prolactina,
DHEA, fator de crescimento semelhante à insulina (IGF-1, insulin-like growth
factor-1) e a proteína de ligação do IFG-1 (IGFBP3, insulin-like growth factor
binding protein-3). Em outros casos pode-se recorrer à ultrassonografia de
próstata e densitometria óssea. Entretanto, responda sinceramente:
VOCÊ
ACREDITA MESMO QUE OS ADOLESCENTES E ADULTOS JOVENS ESTÃO PROCURANDO AUXÍLIO
PROFISSIONAL A FIM DE REPOR SEUS HORMÔNIOS, ESPECIALMENTE TESTOSTERONA, EM
DECORRÊNCIA DE UMA ANDROPAUSA PRECOCE?
Neste sentido, cabe destacar que os níveis hormonais
começam a declinar depois dos 35 ou 45 anos de idade (para uns mais cedo, para
outros mais tardiamente), podendo chegar até 2% ao ano. Então, neste ritmo
natural, aos 80 anos a pessoa tem apenas 20% da testosterona que produzia na
sua fase de juventude. Os sintomas de DAEM (Distúrbio Androgênico do
Envelhecimento Masculino) aparecem em 8% dos homens entre 40-49 anos; 12%
daqueles entre 50-69 anos; 19% na faixa dos 60 anos; 26% entre 70-79 anos e 40%
acima dos 80 anos (Christopher J. Westley; Richard L. Amdur; Michael S.
Irwig. High rates of depression and depressive symptoms among men referred
for borderline testosterone levels. The Journal of Sexual Medicine, 2015;
José Bento e colaboradores. Testosterona, Energia e Saúde. Descubra como a
reposição hormonal pode restaurar o equilíbrio e transformar a vida de homens e
mulheres. 1.ed. São Paulo: Alaúde Editorial, 2014).
Ao mesmo tempo, existem outros fatores que podem
favorecer precocemente um DAEM, tais como a depressão, o estresse, a ingestão
de bebidas alcoólicas, o uso descontrolado e não orientado de medicamentos, o tabagismo,
o sedentarismo, a obesidade e outros doenças associadas. Quer dizer, muitos
indivíduos pensam em repor seus hormônios (Terapia de Reposição Hormonal ou
TRH), mas poucos pensam em controlar as variáveis sociais e ambientais
envolvidas nos distúrbios hormonais. Em outras palavras, atacam as “consequências”
ao invés das “causas” da andropausa em alguns homens.
Enfim, a perda de hormônios, tanto em homens, quanto
em mulheres, podem trazer à tona na entrevista de consultório alguns relatos
preocupantes. Em mulheres (climatério e menopausa) se observa os seguintes
relatos: ondas de calor (“calorões”), ressecamento vaginal, redução da libido,
mudanças de humor, irritação, cansaço generalizado, insônia, confusão mental, perda
de memória ou memória fraca, ansiedade, depressão, cefaleia ou enxaqueca, retenção
hídrica, redução da densidade óssea (osteoporose) e redução da elasticidade da
pele. Em homens (andropausa) se observa relatos de depressão, ansiedade, irritabilidade
ou desânimo, diminuição da energia e disposição, perda da resistência ou
cansaço extremo, insônia, dificuldade de concentração, redução da libido, redução
na capacidade de ereção, infertilidade (em alguns casos), perda da massa
muscular e da força, aumento da gordura corporal, tendência ao acúmulo de
gordura abdominal e anemia (em alguns casos).
Para finalizar, a endocrinologia é uma ciência complexa
(e fascinante) e, portanto, também podemos pensar, em alguns casos, na avaliação
de hormônios tireoidianos (T3, triiodotironina; T4, tiroxina), bem como do
hormônio tíreo-estimulante ou estimulante da tireoide (TSH). Da mesma forma, o
controle homeostático da massa óssea pode requerer, em alguns casos específicos,
a avaliação da vitamina D (calcitriol), do hormônio da paratireoide (HPT ou
PTH) e da calcitonina. Claro que existem muitos hormônios a serem estudos (insulina,
glucagon, adrenalina, hormônio antidiurético ou ADH, aldosterona, ocitocina, grelina,
entre outros), mas cabe lembrar: a solicitação de exames laboratoriais para
esportistas e atletas permite o diagnóstico que tem contexto clínico (relação saúde
e doença) e desportivo (desempenho atlético). Entretanto, a solicitação deve
ser detalhada e criteriosa, mas também deve ser limitada e objetiva. Em outras
palavras, devemos evitar a geração de custos desnecessários com exames
bioquímicos para os praticantes de atividades físicas e, ao mesmo tempo,
estudar fisiologia, bioquímica e endocrinologia para interpretar corretamente
os resultados obtidos.
Em resumo, os principais hormônios e proteínas (na
minha visão profissional) a serem solicitados na prática esportiva, ou seja,
para o acompanhamento de atletas (amadores ou profissionais) incluem: hormônio
folículo-estimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH), estradiol (E2), leptina, insulina, testosterona total e livre, globulina de ligação dos
hormônios sexuais (SHBG), desidroepiandrosterona (DHEA), sulfato de desidroepiandrosterona
(DHEAS), diidrotestosterona (DHT), cortisol, fator de crescimento semelhante à
insulina (IGF-1), proteína de ligação do IFG-1 (IGFBP3), triiodotironina (T3),
tiroxina (T4), hormônio tíreo-estimulante (TSH) e vitamina D (calcitriol).
Para maiores informações, agendar sua consulta ou
cursos/palestras de aprimoramento profissional (incluindo solicitação e
interpretação de exames bioquímicos), entre em contato:
Prof.
Me. Nutricionista Joelso Peralta (CRN2 6561)
Blog: www.peraltanutr.blogspot.com
Tel./Whats: (51)
99943-1815
E-mail: joelsoperalta@hotmail.com
