EXAME DE "CPK" ELEVADA, O QUE SIGNIFICA?

 

EXAME DE CPK ELEVADA, O QUE SIGNIFICA?

Olá, tudo bem? Você fez uma série de exames de sangue e sua CPK deu elevada? Está preocupado, pois gosta de correr ou "puxar um ferrinho", mas alguém te disse CPK elevada é sinal de lesão muscular e que você deveria interromper os treinos? Pois bem, vamos entender melhor este assunto, pois são dúvidas frequentes entre os pacientes, incluindo atletas.

Existem vários tipos de exames laboratoriais, solicitados pelo médico e/ou nutricionista, e cada um deles permite avaliar um parâmetro diferente relacionado à saúde. Alguns exames, por exemplo, fornecem uma noção do funcionamento hepático, enquanto outros sobre a saúde dos rins. Presença ou ausência de anemia e diabetes também podem ser identificados nestes exames. Um risco aumentado para doença cardiovascular ou câncer, que são situações bem preocupantes, também podem ser investigadas e diagnosticadas com a solicitação de exames laboratoriais ou bioquímicos.

Um checkup de saúde (exames de rotina) através de exames laboratoriais, portanto, é fundamental para manter e, até mesmo, recuperar sua saúde. Aliás, para o diagnóstico ou confirmação de doenças temos um conjunto de exames: hemograma completo, bioquímica do sangue, hemostasia, imunologia, uroanálise, exame parasitológico de fezes, entre outros.

Entretanto, muitas pessoas só procuram realizar exames quando a "casa está pegando fogo", ou seja, essa "fogueira" poderia ter sido apagada com antecedência, mas foi negligenciada. Esse fato é corriqueiro, mas pensem comigo:

UM MINUTO DE REFLEXÃO:

Digamos que você comprou um carro novo, ele é moderno, elegante, lindo. Você está muito feliz. Periodicamente, então, você faz revisões em seu veículo a fim de mantê-lo sempre “novinho”, lindo e útil. Ainda, você limpa, esfrega e lustra seu querido automóvel. Faz balanceamento, calibragem de pneus, troca o óleo, enfim, revisa tudo. Quando questionado do porquê tanto cuidado, imediatamente responde: preciso prever que algo aconteça e comprometa a vida útil do carro. Sendo assim, está sempre reparando pequenos danos, evitando um desgaste desnecessário e fatal do veículo. Perfeito? Isso te parece familiar? Então, me responda: Você faz a mesma coisa com sua saúde? Faz exames periódicos a fim de prever uma complicação de saúde que pode, até mesmo, ser fatal?

Beleza, chega de "puxão de orelhas" (rsrs) e voltamos à pergunta:

EXAME DE CPK ELEVADA, O QUE SIGNIFICA?

Peraí, antes de elucidar a temática, dois pontos são importantes, sendo o primeiro direcionado aos profissionais de saúde; e o segundo aos pacientes.

Primeiro, a interpretação de exames laboratoriais não é apenas olhar os valores de referência, fornecidos muitas vezes pelos laboratórios, e simplesmente concluir: "se está dentro do valor de referência está bom" e "se está fora deste valor, está ruim". Não menospreze seus 4, 5 ou 6 anos de Universidade. Ao mesmo tempo, "entupir" os pacientes com solicitações de exames (muitos dos quais nem mesmo você entende, bioquimicamente falando) não é sinônimo de atendimento "nota 10". A regra do "quanto mais, melhor" não se aplica aqui. Dica: se não sabe o que está solicitando, então não peça, e vai estudar.

Segundo, a interpretação e o diagnóstico do exame deve ser feita pelo profissional de saúde, embora sabemos que muitos pacientes "curiosos" abrem seus exames e correm na "internet" para tentar entender os "números". Às vezes pode dar certo, mas na grande maioria das vezes só gera interpretações e condutas equivocadas. Dica: "cada um no seu quadrado", respeite o seu, que respeito o meu.

Agora, SIM, CPK é a sigla para creatina fosfoquinase ou fosfocreatina quinase. Alguns preferem falar apenas creatina quinase, cujo a sigla seria CK. Trata-se de uma enzima envolvida no metabolismo da creatina (Cr) e da fosfocreatina (CP) intramuscular. Mas, cuidado, pois existem três isoformas da CPK:

CPK-MM: enzima presente no músculo esquelético, que representa 90% da CPK total.

CPK-MB: presente no coração (miocárdio).

CPK-BB: presente no cérebro.

Seu exame de sangue, provavelmente, trás CPK total, onde seu aumento sanguíneo reflete seu extravasamento do músculo esquelético, considerando que o maior representante desta enzima é muscular (CPK-MM). Em outras palavras, CPK é usada como biomarcador de dano tecidual.

Todavia, interpretar exames laboratoriais não é olhar os valores de referência, pois olhar números mínimos e máximos qualquer cidadão, que não é um profissional de saúde, também sabe fazer. Sendo assim, continue a leitura.

A energia da creatina (Cr) e do fosfato (P) é transferida à adenosina difosfato (ADP) para regenerar adenosina trifosfato (ATP), que será usado para a contração muscular. A creatina fosfato (CP) intramuscular, portanto, previne a rápida depleção de ATP, fornecendo um fosfato rico em energia facilmente disponível, que pode ser utilizado para regenerar o ATP a partir do ADP.

Confuso? Peraí, vamos facilitar:

CP + ADP = ATP + Cr.

Essa reação reversível é realizada pela CPK, onde a energia do ATP pode ser armazenada como CP no músculo esquelético, o que mantém constante a concentração de ATP durante o início do esforço físico. Claro, na continuidade do esforço físico seus músculos vão requerer outros substratos energéticos, pois os depósitos de CP e Cr intramusculares são pequenos. Outros substratos energéticos já foram discutidos neste Blog (leiam), mas cabe apenas destacar que referem-se as reservas glicídicas (glicogênio hepático e muscular) e lipídicas (triglicerídeos do tecido adiposo). Em algumas situações, como no exercício prolongado, sua massa muscular também será usada para a geração de energia, mas aí já é outro "textão".

Com base nisso, continuamos as perguntas:

Minha CPK está elevada, então tenho uma lesão muscular? Quem pratica atividade física com regularidade sempre terá CPK elevada? Para ganhar músculos precisa treinar no estilo "No Pain, No Gain" (sem dor, sem ganhos) e, portanto, dane-se CPK elevada?

Beleza, algumas perguntas são boas, mas outras são engraçadas. A última pergunta sobre "No Pain, No Gain e dane-se CPK elevada" penso em não responder por motivos óbvios, mas vou responder, já que nos remete aos conceitos de rabdomiólise.

CONTINUANDO...

A CPK vive dentro dos músculos esqueléticos (CPK-MM representa 90% da CPK total) e seus níveis sanguíneos elevados não são, obviamente, normais. Quer dizer, na presença dano/injúria muscular ocorre extravasamento desta enzima ao meio extracelular.

Os valores de referência ou de normalidade para CPK, em homens, oscila entre 24 e 190 U/L (32 e 294 U/L para outros autores). Para mulheres, os valores de referência estão 24 e 166 U/L (33 e 211 U/L para outros autores). Então, SIM, os valores elevados podem ser problemáticos e representativos de lesão muscular, que precisa ser investigada. Como veremos, os valores elevados de CPK podem ser superiores à 10.000 ou 15.000 U/L, confirmando a lesão muscular. Em outras palavras, está no momento de "puxar o freio de mão" em seus treinos e procurar auxílio de um profissional de saúde.

QUEM PRATICA ATIVIDADE FÍSICA COM REGULARIDADE TEM CPK ELEVADA?

Peraí, você pode estar confundindo "treinar com regularidade" e se "arrebentar-se com regularidade". Neste sentido, agora chegou o momento de entender o que significa rabdomiólise.

O QUE É RABDOMIÓLISE?

Rabdomiólise significa a ruptura do tecido muscular com resultante extravasamento de substâncias para o sangue, incluindo CPK, LDH (lactato desidrogenase) e mioglobina (proteína semelhante à hemoglobina, capaz de se ligar ao oxigênio, porém é intramuscular).

A rabdomiólise é uma condição que pode estar associada ao esforço físico extenuante, repetitivo, de longa duração e sem o devido cuidado com a recuperação do atleta. A rabdomiólise por esforço também pode ocorrer devido aumento repentino do esforço físico, especialmente em pessoas não treinadas (Janet Furman. When exercise causes exertional rhabdomyolysis. Journal of the American Academy of Physician Assistants - JAAPA 28(4): 38-43, 2015).

Os principais sintomas da rabdomiólise, que podem variar de atleta para atleta (pois alguns são realmente resistente à dor, por exemplo), são: dor muscular, falta de força ou dificuldade para movimentar o membro (braço ou pernas, geralmente) danificado e urina escura ou cor de "coca-cola". A urina avermelhada, escura ou "cor de chá preto" deve-se a presença de mioglobina na urina (mioglobinúria) (FY Khan. Rhabdomyolysis: a review of the literature. Neth J Med 67(9): 272-283, 2009).

Em minha prática clínica, entre os atletas, a rabdomiólise pode ser acompanhada de estado febril, cansaço generalizado, ansiedade e depressão (o que tem bastante lógica, devido "vida de adrenalina" do atleta, que foi abruptamente interrompido pela lesão).

Mas, cuidado, pois como professor de bioquímica posso afirmar que existem outras causas para rabdomiólise que não dependem do esforço físico do atleta. Por exemplo, ocorre rabdomiólise pelo uso medicamentoso não orientado adequadamente (que é o caso de alguns antipsicóticos e estatinas), pelo uso de drogas (cocaína, heroína e anfetaminas) e doenças. No caso de doenças, já ministrei muitas aulas sobre a Doença de McArdle, que é uma doença do armazenamento do glicogênio, relacionada a deficiência da enzima glicogênio fosforilase no músculo esquelético. Algumas miopatias e poliomiosites também são acompanhadas de rabdomiólise. Aliás, acidentes graves de trânsito ou quedas traumáticas em grandes alturas também são causas do problema.

Em suma, CPK pode estar elevada na distrofia muscular de Duchenne, nos exercícios extenuantes, nas polimiosites, nas miosites, miocardites, nos traumas musculares e, até mesmo, no acidente vascular cerebral (AVC), infarto agudo do miocárdio (IAM) e neoplasias (mama e próstata, por exemplo).

ENTENDIDO? Beleza, agora vejamos um caso de CPK elevada em atletas de endurance (exercício de baixa intensidade e longa duração).

Um estudo publicado em 2015 (HJ Son et al. Creatine kinase isoenzyme activity during and after an ultra-distance (200 KM) run. Biol Sport 32(4): 357-361, 2015) buscou investigar a CPK ultra-maratonistas, ou seja, atletas de corrida, que percorrem distâncias superiores a maratona de 42.195 m. Ou seja, foram observadas distâncias de 100, 150 e, até mesmo, 200 KM (Uau, não é mesmo?). O vencedor, portanto, é o atleta que percorre a maior distância em um menor tempo, pois as provas podem durar mais de 30 horas (Caracas, mano?). O chão por onde percorrem estes atletas (eu diria, superatletas) variam entre asfalto, terra e trilha, onde também observam-se diferentes situações climáticas (vou retificar, eles são super-humanos atletas).

Segundo estudo, uma atividade aumentada da CPK está relacionada à resposta inflamatória em um período de 24 até 48h após o esforço físico vigoroso, onde valores tendem em não reduzir significativamente se houver uma grande lesão tecidual (rabdomiólise). Então, CPK pode estar elevada no esporte, em virtude de uma resposta inflamatória, mas tende a reduzir aos valores de normalidade. Porém, quando não reduz, cuidado, um problema maior está instalado: lesão muscular.

E quais foram as conclusões do estudo? Bem, te liga aí:

Os níveis de CPK-MM (aquela CPK específica dos músculos) nos ultra-maratonistas aumentaram 22 vezes em 100 KM; 71 vezes em 150 KM; e 98 vezes em 200 KM. Você entendeu o que eu disse? Lembra dos valores de normalidade para CPK em homens (24 e 190 U/L) e mulheres (24 e 166 U/L)? Traduzindo, os valores ultrapassaram muitas e muitas vezes o valor de normalidade, sendo pior no exercício mais prolongado.

Além disso, em 24 horas após o esforço físico, os níveis de CPK permaneciam elevados e retornaram aos níveis pré-esforço somente após 48 horas. Quer dizer, se você fosse um destes atletas, não acha interessante dar uma "pausa" nos treinos até a recuperação total de seu organismo e seus músculos? Não acha, então continue a leitura, pois tem mais dados interessantes e preocupantes.

A CPK-MB (aquela cardíaca) exibiu um discreto aumento de forma gradual nas provas de 200 KM, reduzindo totalmente em 24 horas pós esforço físico. É isso mesmo que você está pensando: para existir CPK-MB elevada no sangue é porque o conteúdo do músculo miocárdio foi liberado ao exterior. E agora, pensa em rever seus calendários de treinos e provas?

E a CPK-BB (cérebro)? Bem, essa não foi afetada durante as provas, bem mesmo com 200 KM. Ou seja, pelo menos seu cérebro não sofreu lesão e pode ler esse "textão" até o final.

É IMPRESSIONANTE, NÃO ACHAM? 

Praticar atividade física (como caminhada e corrida) regularmente é benéfico do ponto de vista físico e mental, mas tornar-se um "super-humano atleta" pode não ser sinônimo de saúde? O que pensa disso? Pensando de outra forma: será que somente estes super-humanos atletas suportam essa sobrecarga de exercícios sem infartar ou romper totalmente seus músculos e tendões? E, para nós, simples esportivas mortais, um pequeno esforço no final de semana, pode aumentar nossa CPK ou romper nossos músculos? Simples, basta perceber como passou a semana após correr ou jogar vôlei por horas com os amigos. Ou, ainda, como chegou segunda-feira após passar o final semana jogando vôlei ou futebol com familiares (rsrs).

Em ultra-mararonistas, o estudo de HJ Son et al. (2015) deixa claro as evidências de lesão muscular (e, provavelmente, miocárdica) pelo exercício extremo e prolongado. E estamos falando de atletas, agora imaginem não atletas submetidos ao treino prolongado. Aliás, o estudo também avaliou as enzimas hepáticas (TGO/TGP) e a proteína C reativa (PCR). O que dizem estes marcadores no estudo?

AST (aspartato aminotransferase, também conhecida como TGO, transaminase glutâmica oxalacética) e ALT (alanina aminotransferase, também chamada de TGP, transaminase glutâmica pirúvica), que são enzimas relacionadas ao metabolismo de aminoácidos e usadas para avaliar o funcionamento do fígado, aumentaram de forma gradual, embora em uma curva menos ascendente que CPK. Claro, AST/TGO é encontrada no fígado, coração, músculos e rins; enquanto que ALT/TGP ocorre principalmente no fígado, sendo, portanto, mais específica para doenças hepáticas. Mesmo assim, vamos aos dados do estudo:

A enzima AST/TGO aumentou 3,9 vezes em provas de 100 KM; 11,5 vezes em 150 KM; e 20,3 vezes em 200 KM. A enzima ALT/TGP (específica para fígado), por sua vez, aumentou 1,6 vezes em 100 KM; 3,3 vezes em 150 KM; e 4,7 vezes em 200 KM. Além disso, a enzima ALT/TGP demorou 24 horas para reduzir e atingir os níveis normais.

E a PCR (proteína C reativa)? Buenas, PCR é uma proteína produzida pelo fígado, cujo sua elevação na corrente sanguínea caracteriza processos inflamatórios. No estudo em questão, a PCR aumentou 3,3 vezes em provas de 100 KM e 23 vezes em provas de 200 KM. Ao mesmo tempo, não reduziu facilmente após 24h, permanecendo elevado.

ENFIM, TIROU SUAS PRÓPRIAS CONCLUSÕES OU POSSO AJUDAR? OK, vou ajudar em 3...2...1...

Os efeitos benéficos do exercício físico sobre a saúde são inegáveis, mas nos exercícios prolongados, como nas competições esportivas (maratona, ultra-maratona e Ironman), este fato podem ser questionável. Para contornar o problema, seria necessário um intervalo adequado de repouso entre os treinos e competições. Contudo, na vida real de muitos atletas competitivos, isso ocorre? Lembre-se, o futuro cobrará seu preço e pode não ser barato.

Mas, professor e nutricionista, e no exercício agudo, como se comporta a CPK? Boa, eu poderia apostar que faria essa pergunta. Então, vamos lá, pois "textão" para mim não é um problema. Neste caso, vejamos rapidamente três estudos:

PP Masar et al. Rhabdomyolysis in building. Report of a case and literarure review. Schweiz Rundsch Med Prax 1,81(36): 1055-1558, 1992.

Este antigo estudo (1992) trata-se de um relato de caso, onde um homem de 24 anos, é encaminhado ao pronto-socorro com dor torácica aguda, onde infarto do miocárdio e embolia pulmonar foram descartados. A CPK estava, pasmem, em 17.034 U/L (normal: 24 e 190 U/L). O homem relatou ter praticado apenas musculação, de forma excessiva, no dia anterior.

James E Sturmi, GW Rutecki. When competitive bodybuilding collapse. Phys Sportsmed 23(11): 49-53, 1995.

Neste estudo, também antigo (1995), o relato de caso refere-se a um homem, 27 anos, fisiculturista, que apresentou fraqueza profunda e cãibras musculares, bem como hipercalemia, alteração no eletrocardiograma (ECG) e rabdomiólise. Claro, trata-se de um relato de caso, onde o baixo grau de evidência científica deixa a margem para desconfiança, por exemplo, uso concomitante de drogas anabolizantes e/ou diuréticos.

J Finster et al. Severe rhabdomyolysis after excessive bodybuilding. J Sports Med Phys Fitness 47(4): 502-505, 2007.

Por fim, agora temos um relato de caso publicado em 2007. Neste estudo, um homem de 46 anos, que realizou esforço físico excessivo por 4 a 6 horas, em uma academia de fisiculturismo, apresentou CPK em 208.274 U/L (normal: 24 e 190 U/L). Sim, um valor absurdamente elevado. O indivíduo não era atleta e relatou não praticar esportes anteriormente. O paciente também negou o uso de qualquer substância. As dores musculares e cansaço persistiram por dias, onde somente após 2 semanas CPK normalizou. Ah, o paciente foi submetido a hemodiálise, onde os autores concluem que o treinamento excessivo agudo pode resultar em rabdomiólise severa dependente de hemodiálise.

Claro, estudos baseados em relatos de casos tem baixo grau de evidência científica quando comparado às meta-análises e ensaios clínicos randomizados. Todavia, parece meio ilógico (e antiético) promover um estudo randomizado, duplo-cego, submetendo indivíduos ao esforço físico agudo e extremo versus grupo controle para investigar uma lesão muscular de grande escala, não acham? Mesmo assim, creio que o recado foi dado: no exercício prolongado ou no exercício agudo pode ocorrer rabdomiólise induzida pelo exercício.

PERAÍ, NÃO ENTENDI, QUAL RELAÇÃO ENTRE RABDOMIÓLISE E INSUFICIÊNCIA RENAL?

A rabdomiólise é uma condição em que existe lesão da fibra muscular esquelética e, dessa forma, ocorre liberação de substancias ao sistema circulatório. Além de CPK, LDH e miogobina (ou seja, mioglobinemia), também ocorre liberação de substancias tóxicas. O processo desencadeia distúrbios hidroeletrolíticos, que causam insuficiencia renal aguda (IRA) e, por vezes, podem ser letais. Segundo Iara Baldim Rabelo et al (Rabdomiólise com altos níveis de creatinofosfoquinase, sem evolução para insuficiência renal. Rev Soc Bras Clin Med. 14(1): 38-40, 2016), a IRA nos casos de rabdomiólise ocorre em 10-50% dos pacientes, cujo a média de mortalidade é de 20%.

O estudo acima também traz outros dados interessantes, te liga aí:

O diagnóstico de rabdomiólise consiste nos achados clínicos e laboratoriais de mioglobinúria (mioglobina na urina) e CPK elevadas (mais que 5 vezes o limite superior da normalidade, cujo picos podem durar de 1 a 3 dias). Ainda, os níveis de CPK acima de 5.000 U/L estão altamente associados à IRA.

Vejamos, então, alguns estudos mais recentes para finalmente finalizar.

Segundo Peter M Fernandes e Richard J Davenport (How to do it: investigation exertional rhabdomyolysis (or not). Pract Neurol 19(1): 43-48, 2019, a rabdomiólise é uma condição de sintomas (mialgia, fraqueza e edema) com aumento substancial de CPK sérica (acima de 50.000 U/L), que pode estar associada ao esforço físico e podem levar a lesão renal subsequente.

De acordo com Henrik Constantin Backer et al (Exertional rhabdomyolysis and causes of elevation of creatine kinase. Phys Sportsmed 48(2): 179-185, 2020), a rabdomiólise é uma condição potencialmente fatal (pois conduz a insuficiência renal) e pode ser induzida pelo esforço físico excessivo. Aqui, elevação da CPK acima de 10.000 U/L já serve como critério diagnóstico.

Enfim, os profissionais de saúde devem estar capacitados para interpretar exames bioquímicos e reconhecer os sinais de rabdomiólise por esforço entre seus clientes/pacientes e, dessa forma, encaminhar ao tratamento imediato.

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